Заявление о регистрации
В Ветеринарную службу
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________,
проживающего по адресу _____________
___________________________________
Паспорт: серия _______ N ____________
Выдан _____________________________
Дата выдачи ________________________
Заявление о регистрации
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Вид деятельности: ___________________________________________
Место осуществления деятельности: ___________________________
________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
1) копия документа, удостоверяющего личность;
2) копии документов об образовании и квалификации;
3) копия свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;
4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
5) 2 фотографии размером 3 x 4 сантиметра;
6) акт обследования (для специалистов, имеющих стационарную клинику) о наличии соответствующих условий для осуществления заявленных видов деятельности.
Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.
"___" ____________ 20___ г. _________________________
(подпись заявителя)
Приложение на _________ листах.
Документы приняты "__" _______ 20__ г. ______________________
(подпись лица,
принявшего документы)
Регистрационный номер ____________________
________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления __________________________________
Заявление и документы ____________________________________________
принял _____________ _________________________ ___________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Количество документов ____________________